Tratamiento farmacológico de la obesidad: medicamentos, mecanismos y opciones.
El tratamiento farmacológico puede formar parte del abordaje integral de la obesidad cuando los cambios en la alimentación, la conducta y la actividad física no son suficientes. La elección del medicamento debe ser individualizada y considerar las características clínicas, metabólicas y conductuales de cada persona. El objetivo va más allá del descenso de peso: busca favorecer cambios sostenidos en la alimentación, mejorar alteraciones metabólicas y reducir predominantemente la grasa corporal.
¿Por qué pueden utilizarse medicamentos para tratar la obesidad?
La obesidad requiere un tratamiento integral. Los cambios en la alimentación, el estilo de vida, el comportamiento alimentario y la incorporación de actividad física son componentes fundamentales, pero en algunos pacientes estas intervenciones no consiguen una disminución suficiente del tejido adiposo o de la masa grasa.
En esas situaciones, el tratamiento farmacológico puede incorporarse como una herramienta complementaria para facilitar un descenso de peso progresivo y mejorar la salud y el bienestar.
El objetivo del tratamiento farmacológico no debería limitarse al número que muestra la balanza. Los medicamentos también pueden ayudar a modificar los mecanismos relacionados con el hambre, el apetito hedónico y determinadas conductas vinculadas con la recompensa alimentaria, además de actuar sobre diferentes alteraciones metabólicas.
Algunos pacientes requieren un efecto farmacológico para acompañar la adherencia al tratamiento dietoterápico. Entre los mecanismos que pueden necesitar regulación se encuentran:
el hambre
el apetito hedónico
la recompensa alimentaria
alteraciones vinculadas con ansiedad, melancolía o depresión
la pérdida de sensibilidad a la insulina
la resistencia a la leptina
El objetivo final es producir cambios de hábitos que trasciendan la simple pérdida de peso. El medicamento utilizado debería permitir una disminución mínima del peso de aproximadamente 5 a 7%, predominantemente a partir de grasa corporal.
La obesidad puede requerir un tratamiento prolongado
Los factores ambientales que perpetúan la obesidad pueden mantenerse durante mucho tiempo. Además, después de haber perdido peso puede producirse recuperación del peso descendido. Esta característica puede determinar que algunos pacientes necesiten utilizar medicamentos durante períodos prolongados.
Por ese motivo, la duración del tratamiento debe individualizarse de acuerdo con las características y evolución de cada paciente.
¿Cuándo puede considerarse el tratamiento farmacológico?
El tratamiento farmacológico puede considerarse en situaciones como:
obesidad clínica
determinadas situaciones de obesidad preclínica, dependiendo de su evolución y del criterio médico
índice de masa corporal igual o superior a 30
índice de masa corporal igual o superior a 27 acompañado de parámetros antropométricos, como perímetro de cintura o índice cintura-talla, que indiquen disfunción metabólica o enfermedad cardiometabólica
obesidad asociada con trastornos alimentarios como bulimia o trastorno por atracón
La indicación debe ser individual y quedar siempre bajo criterio médico.
Elegir el medicamento según las características del paciente
No existe un único medicamento adecuado para todas las personas con obesidad. Es importante identificar con precisión los diferentes fenotipos que pueden presentarse en la consulta y seleccionar la herramienta farmacológica que pueda proporcionar el mayor beneficio.
Entre los principales fenotipos se encuentran:
cardiometabólico
hepático
renal
mecánico
conductual
También deben considerarse las diferentes etapas de la vida, como la población pediátrica, la edad reproductiva y los adultos mayores, prestando atención a aspectos como seguridad, rentabilidad y situaciones especiales.
Antes de seleccionar un medicamento resulta importante identificar qué características tiene el paciente y qué intervención farmacológica puede aportar mayor beneficio dentro del tratamiento de su obesidad.
¿Cómo actúan los medicamentos contra la obesidad?
La conducta alimentaria depende de múltiples sistemas biológicos. Pueden distinguirse diferentes “filtros biológicos” que participan en la regulación de la alimentación.
Filtro cortical
Integra señales provenientes de la corteza cerebral relacionadas con los alimentos y con el hambre, como el olor, la visión, el sabor y otros estímulos relacionados con los alimentos.
Filtro emocional y del placer
Incluye centros dopaminérgicos y cannabinoides localizados, entre otros lugares, en la amígdala, el sistema mesocorticolímbico y el núcleo accumbens. En estas estructuras se integran señales relacionadas con la ingesta por recompensa y la adicción.
Filtro metabólico
Incluye el centro del hambre localizado en el hipotálamo, las vías catabólicas y anabólicas y sus conexiones con señales periféricas. Entre estas señales aparecen factores gastrointestinales relacionados con la saciedad, leptina, insulina y amilina.
El hipotálamo contiene diferentes centros relacionados con la conducta alimentaria, incluyendo estructuras vinculadas con la saciedad y con el hambre. Los medicamentos utilizados en obesidad pueden actuar sobre diferentes componentes de estos complejos mecanismos.
Sinergia farmacológica: combinar diferentes mecanismos de acción
La sinergia farmacológica se produce cuando dos o más medicamentos utilizados conjuntamente generan un efecto mayor que la suma de los efectos obtenidos cuando se administran por separado.
La combinación de medicamentos que actúan mediante mecanismos diferentes puede permitir utilizar dosis menores, obtener mejores resultados terapéuticos y reducir determinadas reacciones adversas. Este concepto también se utiliza en otras enfermedades crónicas y está adquiriendo importancia en el tratamiento de la obesidad y de la diabetes.
Naltrexona y bupropión
Una de las combinaciones farmacológicas descritas es naltrexona más bupropión de liberación prolongada. Su acción está relacionada con los mecanismos hipotalámicos que participan en la regulación del apetito.
El bupropión aumenta la liberación de hormona melanocitoestimulante y betaendorfina, mientras que la naltrexona inhibe la acción de la betaendorfina. De esta manera, la combinación produce un efecto sinérgico.
Deben tomarse precauciones en pacientes con convulsiones, antecedentes de epilepsia, determinados trastornos del ánimo y conducta suicida. También se plantea la necesidad de monitorizar la presión arterial y la función hepática.
En un estudio, la pérdida de peso obtenida con la combinación de naltrexona y bupropión a las 24 semanas fue significativamente mayor que con los tratamientos utilizados como comparación. La reducción de peso estuvo acompañada de disminución de grasa corporal y grasa visceral.
Aproximadamente el 78% del peso perdido con esta combinación correspondió a tejido adiposo. La reducción de peso se produjo principalmente a partir de grasa corporal y adiposidad visceral y no por una pérdida excesiva de masa magra.
Liraglutida
La liraglutida es un agonista sintético del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, o GLP-1. Pertenece a los medicamentos denominados miméticos de incretinas.
Actúa sobre las células beta del páncreas favoreciendo la liberación de insulina endógena y, al mismo tiempo, sobre los centros cerebrales encargados de regular el apetito, disminuyéndolo.
Los pacientes que recibieron esta terapia descendieron un promedio de 8,4 kg. Se recomienda su utilización en el tratamiento a largo plazo de la obesidad.
Administración
Las dosis van de 0,6 a 3 mg diarios por vía subcutánea, con incremento progresivo semanal.
Reacciones adversas mencionadas
náuseas
vómitos
constipación
diarrea
También se mencionan tumores neuroendocrinos y pancreatitis entre las complicaciones descritas.
Semaglutida
La semaglutida también actúa como agonista del receptor GLP-1 y presenta una homología estructural aproximada del 94% con el GLP-1 humano. Sus efectos se producen mediante la activación de receptores GLP-1 localizados principalmente en el tracto gastrointestinal, el páncreas y el cerebro.
Después de activar estos receptores, potencia la secreción de insulina dependiente de glucosa. También enlentece el vaciamiento gástrico, aumenta la proliferación de las células beta pancreáticas, reduce la liberación de glucagón y disminuye el apetito.
La acción de los receptores GLP-1 en el hipotálamo puede disminuir la sensación de hambre, reducir los antojos y aumentar la sensación de saciedad. Se considera un agonista GLP-1 de acción prolongada.
Administración
Se administra por vía subcutánea, una vez por semana, entre 0,25 y 2,4 mg. El incremento gradual de la dosis puede ayudar a disminuir la incidencia de efectos adversos.
En pacientes jóvenes tratados con semaglutida se mencionan con mayor frecuencia colelitiasis, colecistitis, hipotensión, erupciones cutáneas y urticaria.
También existen presentaciones de semaglutida por vía oral. Se investigan dosis altas, entre 14 y 50 mg, para el tratamiento de la obesidad.
Tirzepatida
La tirzepatida se presenta como un agonista de dos receptores: el receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa, GIP, y el receptor GLP-1. Su vida media prolongada permite la administración semanal.
Los receptores GIP y GLP-1 se encuentran distribuidos en numerosos órganos y tejidos y presentan funciones tanto superpuestas como diferenciadas.
La tirzepatida tiene efectos sobre la secreción de insulina, la sensibilidad a la insulina, el apetito, los antojos, el metabolismo de los lípidos y el tejido adiposo. También se describen mejoras en diferentes alteraciones metabólicas, entre ellas dislipidemia, hipertensión arterial e insuficiencia renal.
El agonismo dual de ambos receptores se plantea como una nueva alternativa terapéutica para enfermedades metabólicas como diabetes tipo 2 y obesidad.
Administración
La amplitud terapéutica descrita es de 2,5 a 15 mg por vía subcutánea una vez por semana. Las reacciones adversas más frecuentes son gastrointestinales.
También se investigan sus efectos en el tejido adiposo blanco y la grasa parda. Algunos estudios analizan qué ocurre después de suspender el tratamiento y sugieren que la interrupción puede favorecer una recuperación rápida del peso y una pérdida de los beneficios cardiometabólicos obtenidos durante su utilización.
Fentermina y topiramato
Otra estrategia es combinar fentermina con topiramato. La fentermina aumenta la termogénesis, suprime el apetito y tiene efectos simpaticomiméticos. El topiramato actúa sobre el metabolismo del GABA, tiene efecto anticonvulsivante y también puede disminuir el apetito.
La utilización conjunta constituye otro ejemplo de sinergia farmacológica aplicada al tratamiento de la obesidad.
Retatrutida y los agonistas triples
Entre los medicamentos de nueva generación destaca la retatrutida, un agonista triple que actúa sobre GIP, GLP-1 y glucagón. La acción conjunta sobre estos tres receptores busca amplificar los efectos metabólicos.
Los agonistas multirreceptor y las terapias orales basadas en GLP-1 podrían transformar en el futuro el tratamiento de la obesidad y de la diabetes tipo 2. Será necesario observar cómo se incorporan a la práctica clínica y cuál será su costo para los pacientes.
Los primeros estudios presentados mostraron reducciones de peso importantes a las 48 semanas. Con las dosis máximas estudiadas de 12 mg, el descenso descrito se situó aproximadamente entre 20 y 25%.
Mazindol
El mazindol es un medicamento utilizado desde hace varias décadas para el tratamiento de la obesidad. Se describe como una amina tricíclica perteneciente al grupo terapéutico de los anorexígenos no anfetamínicos.
Su efecto anorexigénico estaría relacionado con acciones centrales sobre los receptores betaadrenérgicos y sobre neuronas sensibles a la glucosa de los centros del apetito localizados en el hipotálamo lateral.
Entre sus efectos descritos aparecen disminución del apetito, menor secreción de ácido gástrico, estimulación de la captación de glucosa por el músculo, reducción de la absorción intestinal de glucosa, modificación de la secreción de insulina y aumento de la actividad locomotora, que podría incrementar el gasto energético.
Dosis
La dosis descrita es de 0,25 a 2 mg por día, con un promedio de alrededor de 1 mg en el tratamiento habitual. Se plantea comenzar siempre con la menor dosis posible, evaluar tolerancia, titular progresivamente y observar la respuesta.
Reacciones adversas mencionadas
insomnio
sequedad bucal
aumento leve de la frecuencia cardíaca
constipación
temblor
También se menciona un posible efecto del mazindol sobre la termogénesis mediante la activación del tejido adiposo marrón.
Mazindol combinado con metformina
Otro ejemplo de sinergia es la utilización conjunta de mazindol y metformina. La metformina se describe como un medicamento metabólico sensibilizador de la insulina.
Un estudio encontró que la administración conjunta con mazindol mejoró la reducción de peso en pacientes con obesidad y prediabetes. El descenso alcanzó aproximadamente el 7% y estuvo acompañado de mejoría del perfil glucémico. Esta estrategia podría resultar útil para prevenir o retrasar la aparición de diabetes en determinados pacientes que todavía no la presentan.
Fluoxetina y topiramato antes de cirugía bariátrica
La fluoxetina y el topiramato aparecen entre los medicamentos que no se encuentran autorizados individualmente específicamente para el tratamiento de la obesidad.
Un estudio plantea que la utilización de estos psicofármacos en personas con obesidad mórbida y trastornos alimentarios podría constituir una estrategia para estabilizar la conducta alimentaria antes de una cirugía bariátrica.
Medicamentos después de la cirugía bariátrica
El tratamiento farmacológico también puede tener un papel después de una cirugía bariátrica. Un estudio señala que, a pesar de existir una incidencia relativamente elevada de recuperación de peso, los medicamentos contra la obesidad se encuentran infrautilizados después de estos procedimientos.
Se plantea considerar estos medicamentos con mayor frecuencia en pacientes que presentan una pérdida de peso insuficiente o recuperación del peso después de una cirugía bariátrica.
No todos los medicamentos están autorizados de la misma manera en todos los países
La disponibilidad de los medicamentos depende de las autoridades regulatorias de cada país.
Organismos como la FDA de Estados Unidos y la EMA europea evalúan y supervisan la seguridad y eficacia de los medicamentos. Por lo tanto, un medicamento puede encontrarse disponible o autorizado en un país y no estarlo en otro.
El tratamiento debe ser personalizado
No existe un único plan para todas las personas con obesidad. Un paciente puede necesitar un plan inicial y, si este no puede realizarse o no obtiene el resultado esperado, puede ser necesario disponer de alternativas.
El tratamiento farmacológico debe integrarse con cambios en la alimentación, modificación de las conductas alimentarias, cambios en el estilo de vida, búsqueda de mayor bienestar y acompañamiento médico.
El medicamento puede mantenerse durante el tiempo que el médico considere necesario y mientras pueda utilizarse de acuerdo con las características del paciente. El objetivo es construir un tratamiento integral de la obesidad y no simplemente conseguir una disminución temporal del peso corporal.
Idea central
Los medicamentos contra la obesidad son una herramienta dentro de un tratamiento más amplio. Su elección debe realizarse de manera individual, teniendo en cuenta las características metabólicas, clínicas y conductuales de cada paciente.
El tratamiento farmacológico puede actuar sobre el hambre, la saciedad, el apetito, la recompensa alimentaria y diferentes mecanismos metabólicos. Además, las nuevas combinaciones y los medicamentos que actúan sobre múltiples receptores están ampliando las posibilidades terapéuticas.
El objetivo final no es solamente bajar de peso, sino acompañar cambios de conducta y estilo de vida, reducir predominantemente la grasa corporal y mejorar la salud metabólica a largo plazo.
Importante: La indicación y selección del tratamiento farmacológico debe realizarse de forma individual y bajo criterio médico.